Augen

Erkrankungen des inneren Auges

Altersbedingte Glaskörperveränderungen

Altersbedingte Glaskörperveränderungen: Teilweise oder komplette Ablösung des Glaskörpers (Glaskörperabhebung) von der Netzhaut, meist ohne Symptome oder mit dem Sehen von so genannten Mouches volantes ("fliegenden Mücken"). Bei einer teilweisen Glaskörperabhebung besteht die Gefahr einer Glaskörpereinblutung oder einer Netzhautablösung, die beide unverzüglich vom Augenarzt behandelt werden müssen, um eine Erblindung des Auges zu verhindern.

Symptome und Leitbeschwerden

  • Sehen von kleinen schwarzen Punkten, Fädchen, Flusen oder Mücken ("Mouches volantes"), oft tauchen sie ganz plötzlich beim Lesen auf oder beim Blick gegen einen hellen Hintergrund
  • Wahrnehmen von Lichtblitzen.

Wann zum Arzt

In derselben Woche, wenn

  • Sie erstmalig etwas sehen, was außerhalb Ihres Auges nicht existiert (um sehr viel seltenere krankhafte Ursachen auszuschließen).

Heute noch, wenn

  • Sie Lichtblitze sehen, weil sich möglicherweise eine Netzhautablösung ankündigt.

Sofort, wenn

  • Mouches volantes plötzlich in dichten Schwärmen auftreten, es besteht die Gefahr einer Netzhautablösung.

Die Erkrankung

Krankheitsentstehung

Der Glaskörper besteht zu 98 % aus Wasser und zu 2 % aus Hyaluronsäure, an die das Wasser gebunden ist, und einem Kollagengerüst, das für die Stabilität des Glaskörpers sorgt. Alterungsprozesse führen zu Ablagerungen im Glaskörper und die Kollagenfasern verklumpen, insgesamt schrumpft der Glaskörper. Daneben bilden sich wassergefüllte Spalten und Lakunen ("der Glaskörper verflüssigt sich"), die darin umher schwimmenden Partikel werden bei Augenbewegungen als sich bewegende Schatten, Fädchen oder Flusen wahrgenommen. Diese Mouches volantes können durchaus stören, sind aber nicht therapiebedürftig.

Neben dieser altersbedingten Schrumpfung des Glaskörpers gibt es weitere Ursachen für eine Glaskörperabhebung:

  • Hochgradige Kurzsichtigkeit (über 10 Dioptrien)
  • Verletzungen, vor allem Prellungen des Auges, z. B. beim Sport
  • Augenchirurgische Eingriffe, z. B. Operation des Grauen Stars.

Inkomplette und komplette Glaskörperabhebung

Schreitet die "Verflüssigung" voran, schrumpft der Glaskörper und hebt sich dadurch ganz oder teilweise von seiner Unterlage ab, entsprechend als inkomplette Glaskörperabhebung oder komplette Glaskörperabhebung bezeichnet. Bei der inkompletten Ablösung bleiben Verbindungen zwischen der Glaskörpergrenzschicht und der Netzhaut bestehen. Bewegungen führen dann zu Zugkräften auf die Netzhaut, was der Betroffene als Lichtblitze bemerkt. Sobald der Glaskörper vollständig, also komplett abgelöst ist, verschwinden diese Lichtblitze wieder.

Aufgrund der Verbindungen mit der Netzhaut drohen bei einer inkompletten Ablösung zwei folgenschwere Komplikationen:

  • Zerreißt der Glaskörper bei seiner Ablösung Blutgefäße, kommt es zu Glaskörpereinblutungen. Bei mikroskopisch kleinen Blutungen sieht der Betroffene meist nur eine Art "Ascheregen", größere Blutungen können zu deutlichen Sehminderungen führen.
  • noch gefährlicher ist, eine Netzhautablösung. Diese passiert, wenn der sich ablösende Glaskörper ein Stück Netzhaut "mitreißt", und diese von der sie versorgenden Aderhaut abtrennt.

Diagnosesicherung

Zur Diagnose untersucht der Augenarzt den Glaskörper mit Spaltlampe und Kontaktglas, zur Beurteilung der Netzhaut tropft er die Pupille weit und untersucht den Augenhintergrund. Mit einem Ultraschallgerät stellt er das Gewebe im Auge dar. Außerdem lassen sich Glaskörperabhebungen besonders gut mit der optischen Kohärenztomografie nachweisen, mit der anhand von Lichtimpulsen anstatt von Ultraschallwellen ein zweidimensionales Bild der Gewebeschichten im Auge erstellt wird. Dieses Verfahren liefert genauere Bilder als die früher übliche Ultraschalluntersuchung des Auges, die Kosten dafür werden bislang von den Krankenkassen aber nicht übernommen.

Differenzialdiagnosen

Netzhautablösung, Linsentrübung, Glaskörpereinblutung.

Behandlung

Bei einer ärztlich diagnostizierten harmlosen, kompletten Glaskörperabhebung ist keine Therapie nötig. Die Glaskörpertrübungen verschwinden zwar nicht, werden aber im Laufe der Zeit häufig nicht mehr als störend empfunden.

Die Therapie einer Glaskörpereinblutung richtet sich nach der Ursache: Primär strebt man die Blutstillung an, ansonsten wird die natürliche Resorption der Blutpartikel abgewartet, ähnlich wie bei einem blauen Fleck (siehe auch unter Glaskörpereinblutung).

Eine Netzhautablösung erfordert die sofortige Behandlung, z. B. mit dem Laser. Die Laserstrahlen verbrennen die Netzhaut punktförmig rund um den Defekt, was zu einer Entzündung und Narbenbildung führt. Dadurch verklebt die Netzhaut an der gelaserten Stelle mit dem Pigmentepithel und kann sich nicht mehr lösen.

Manchmal erfordert eine Netzhautablösung auch eine Vitrektomie, also die Entfernung des Glaskörpers.

Prognose

Bei kompletter Glaskörperabhebung ist die Prognose in der Regel gut, manchmal verschwinden die kleinen Flecken sogar im Verlauf der Jahre - oder man gewöhnt sich daran. Bei Komplikationen wie einer Netzhautablösung oder einer Glaskörpereinblutung hängt die Prognose von der schnellen Behandlung ab.

Ihr Apotheker empfiehlt

Was Sie selbst tun können

Solange den Mouches volantes oder den herumschwirrenden Flusen keinerlei Beachtung geschenkt wird (vorausgesetzt, es ist gesichert, dass sie harmlos sind), lernt das Gehirn, sie zu unterdrücken.

Sollten Sie die Flecken vor allem bei starker Sonneneinstrahlung oder Helligkeit stören, hilft das Tragen einer Sonnenbrille oder selbsttönender Brillengläser. Das Arbeiten an PC oder anderen elektronischen Geräten können Sie sich durch das Herunterregeln der Hintergrundhelligkeit erleichtern.

Von: Dr. rer. nat. Katharina Munk in: Gesundheit heute, herausgegeben von Dr. med. Arne Schäffler. Trias, Stuttgart, 3. Auflage (2014). Überarbeitung und Aktualisierung: Dr. med. Sonja Kempinski

Altersbedingte Makuladegeneration (AMD)

Altersbedingte Makuladegeneration (AMD): Fortschreitender Untergang der Sehsinneszellen an der Stelle des schärfsten Sehens der Netzhaut (gelber Fleck) durch Anhäufung von Ablagerungen und Durchblutungsstörungen. Diese Erkrankung ist die häufigste Ursache schwerer Sehbehinderungen bei über 65-Jährigen.

Leitbeschwerden

  • Unscharfes Sehen
  • Verzerrtes oder welliges Sehen, besonders auffällig bei Gittern
  • Grauer Fleck, später Sehverlust in der Mitte, außen erhaltene Sehkraft.

Die Erkrankung

Familie Dres. med. Claudia und Arne Schäffler, Augsburg
Gesichtsfeldausfall bei altersbedingter Makuladegeneration (oben) und beim grünen Star (unten).

Bei älteren Menschen sammelt sich „Zellmüll" zwischen den Sehsinneszellen an. Dadurch werden die Zellen im Bereich der Makula geschädigt. Diese trockene Makuladegeneration ist die häufigste Form (85 %), sie kann über Monate oder Jahre bei einer annehmbaren Sehschärfe stabil bleiben, aber auch jederzeit in die seltenere (15 %), aber wesentlich gefährlichere, feuchte Form übergehen.

Bei der feuchten Makuladegeneration führen Durchblutungsstörungen zu Gefäßneubildungen im Bereich der Makula. Durch Löcher im Pigmentepithel wuchern „minderwertige wilde" Gefäße aus der Aderhaut unter die Netzhaut. Aus diesen Gefäßen tritt Blutserum und im späteren Stadium Blut aus. Die Netzhaut schwillt an (sie wird „feucht"), es kommt zu verzerrtem, welligem Sehen und langfristig zu einer Zerstörung der Sehsinneszellen und einem zunehmenden zentralen Gesichtsfeldausfall.

Das macht der Arzt

Die Diagnose erfolgt durch Spiegelung des Augenhintergrunds, einer Fluoreszenzangiografie (Darstellung der Netzhautgefäße) und einen speziellen Sehtest, das Amsler-Netz: Liegt eine Makuladegeneration vor, nimmt der Patient ein Gittermotiv mit Verzerrungen und welligen Linien wahr. Der Test eignet sich auch als Selbsttest.

Hochdosierte Gaben von Vitamin C, E oder Beta-Karotin bieten die Chance, die trockene Makuladegeneration zu verlangsamen. Bei der feuchten Makuladegeneration können Lasertherapien das Sehvermögen stabilisieren. Letztere zerstören aber auch gesunde Netzhautareale, daher kommen sie nur in sehr abgegrenzten Fällen zur Anwendung. Die photodynamische Therapie (PDT) stellt in einigen Fällen eine weitere Behandlungsmöglichkeit dar: Dabei erhält der Betroffene über die Armvene einen lichtaktivierbaren Farbstoff, der sich in den neu gebildeten undichten Gefäßen anreichert. Anschließend zerstört der Augenarzt diese Strukturen mit einem auf den Farbstoff abgestimmten Laser. So bleiben gesunde Netzhautareale intakt.

Seit Kurzem stehen zwei sehr wirkungsvolle Medikamente, Lucentis® und Avastin®, zur Verfügung, die gezielt die Gefäßwucherungen bei der feuchten Makuladegeneration stoppen – sie heißen Anti-VEGFs (anti-Vascular Endothelial Growth Factor, Gefäß-Wachstumsfaktor-Hemmer). Studien zeigen eine Erfolgsquote von 70 %, in manchen Fällen gelingt sogar eine Sehverbesserung. Die verschiedenen VEGF-Hemmer unterscheiden sich chemisch kaum. Avastin® enthält den Wirkstoff Bevacizumab, Lucentis® den Wirkstoff Ranibizumab und Eylea® den Wirkstoff Aflibercept. Sie werden in den Glaskörper des Auges injiziert. Die Behandlung muss bis zu zehnmal wiederholt werden. Lucentis® und Avastin® stammen vom gleichen Hersteller (Genentech) und wirken nach allem, was bisher bekannt ist, gleich. Beim Preis und in der Zulassung gibt es jedoch deutliche Unterschiede. Die Anwendung des biiligeren Avastin® erfolgt als off-label, da es über keine Zulassung zur Anwendung am Auge verfügt. Der Hersteller Genentech wird heftig dafür kritisiert, dass er für die AMD-Therapie einen vielfach höheren Preis durchsetzen möchte. Die Kosten der Therapie mit Eylea® liegen etwa auf gleicher Höhe wie mit Lucentis®. Für die Anwendung von Eylea® spricht seine geringere Injektionsrate mit dementsprechend vermindertem Blutungs- und Infektionsrisiko. Um das Infektionsrisiko am Auge zu minimieren, wird das Auge vor der Injektion mit antibakteriellen Augentropfen oder Jodtropfen gespült.

Für die Arzthonorare übernehmen bislang nur wenige Krankenkassen die vollständigen Kosten. Klären Sie deshalb vorab, welche Anteile die Kasse in welcher Höhe übernimmt.

Die Behandlung wird ambulant in einer operativ ausgerichteten Augenarztpraxis oder einer Augenklinik durchgeführt und nimmt 2-3 Stunden in Anspruch – die eigentliche Injektion dauert nur Minuten. Der Arzt säubert das Auge und betäubt es mit Tropfen bzw. Gel. Dann injiziert er das Medikament mit einer kleinen Spritze direkt in den Glaskörper. Die Therapie gilt als sehr sicher. In seltenen Fällen gelangen durch die Injektion Luftbläschen in den Glaskörper (Mouches volantes), die für einige Tage im Sichtfeld stören, aber dann wieder verschwinden.

Forscher der Queen's University in Belfast haben nachgewiesen, dass auch die beiden Karotinoide Lutein und Zeaxanthin das Fortschreiten der Makuladegeneration verhindern können.

Komplementärmedizin

  • In der so genannten ARED-Studie konnte in den 90er Jahren das Fortschreiten der Makuladegeneration durch Gaben von Vitaminen und Mineralien signifikant vermindert werden. Das risikobehaftete Beta-Karotin wird in neuester Zeit ersetzt durch Lutein, gegenbenenfalls auch Zeaxanthin (Pflanzenfarbstoffe)
  • Einige Therapeuten bieten Akupunktur als Begleitmaßnahme bei der Behandlung einer altersbedingten Makuladegeneration an – ob dies ein Fortschreiten der Krankheit verhindern kann, ist noch nicht belegt.

Von: Dr. rer. nat. Katharina Munk

Diabetische Retinopathie

Diabetische Retinopathie: Chronische, durch Diabetes ausgelöste Durchblutungsstörung der Netzhaut. Dazu gehören Mikroaneurysmen, kleinste sackförmige Gefäßaussackungen, Mikroinfarkte und Gefäßneubildungen. Gefürchtete Folgen sind ein Makulaödem, eine entzündliche Aufquellung des gelben Flecks, eine Glaskörpereinblutung oder eine Netzhautablösung. In den Industrieländern die häufigste Erblindungsursache im erwerbsfähigen Alter. Wichtig für die Prognose ist die Früherkennung.

Leitbeschwerden

Alle erst im Spätstadium:

  • Verschlechterung des Sehvermögens
  • Sehen von Schatten, eines Vorhangs oder Balkens, der sich vor das Auge schiebt
  • Wahrnehmen von Lichtblitzen, Funkenschauer, Rußregen
  • Verzerrtsehen
  • Plötzliche Erblindung.

Die Erkrankung

Über 90 % der Patienten mit einem Diabetes Typ 1 und 60 % bei Typ 2 entwickeln eine Schädigung der Netzhaut. Besonders gefährdet sind Diabetiker mit Bluthochdruck sowie hohen Blutfettspiegeln. Die Wände der kleinsten Netzhautgefäße (Kapillaren) verändern sich, es kommt zu lokalisierten sackförmigen Erweiterungen, den Mikroaneurysmen, und Verschlüssen der Gefäße. Die Mangelversorgung der Sehsinneszellen führt zu Mikroinfarkten der Nervenfaserschicht der Netzhaut. Die Kapillarwände werden zudem durchlässiger, so dass Flüssigkeit in das benachbarte Gewebe austritt. Im Bereich der Makula entsteht dann eine Schwellung (Makulaödem), die das Sehvermögen erheblich reduzieren kann. Um der Unterversorgung der Netzhaut entgegenzuwirken, setzt ein Reparaturmechanismus ein: Es werden neue Gefäße gebildet, die jedoch auch in den Glaskörper und später in andere Schichten des Auges einwachsen. Bei Gefäßneubildungen auf der Regenbogenhaut (Rubeosis iridis) besteht die Gefahr eines akuten Winkelblockglaukoms. Auch sind die neuen Gefäße brüchiger und neigen zu Blutungen, der Patient nimmt plötzlich auftretende „dunkle Wolken" im Blickfeld wahr. Schließlich vernarben die aus der Netzhaut in den Glaskörper einwachsenden Gefäße, verkürzen sich und ziehen so die Netzhaut von ihrer Unterlage ab (zugbedingte Netzhautablösung). Unbehandelt droht die Erblindung.

Das macht der Arzt

Die Feststellung, ob Lasertherapie notwendig ist, erfolgt mithilfe der Fluoreszenzangiografie. Eine frühzeitige Lasertherapie kann das Auftreten von Komplikationen weitgehend verhindern. Bei Glaskörperblutungen oder drohender zugbedingter Netzhautablösung wird eine Vitrektomie durchgeführt.

Für die Therapie des diabetischen Makulaödems stehen monatliche Injektionen mit einem monoklonalen Antikörper zur Verfügung. Zumindest in einem Gutteil der Fälle hält dies den Sehkraftverlust auf und verbessert sogar die Sehschärfe. Als Wirkstoffe zur Verfügung stehen Ranibizumab (Lucentis®) und Aflibercept (Eylea®). Sie werden nach lokaler Betäubung direkt in den Glaskörper gespritzt. Die Wirkstoffe werden als Monotherapie als auch in Kombination mit einer Laserfotokoagulation eingesetzt. Studien belegen, dass beide Varianten die Sehschärfe erhöhen (die Wirkung hält aber oft nicht an nach Absetzten der Spritzen). Vergleichbar in Wirksamkeit und Sicherheit, aber deutlich billiger als diese beiden Präparate ist der monoklonale Antikörper Bevacizumab (Avastin®). Er hat zwar „nur“ eine Zulassung als Krebsmittel, kann aber bei diabetischem Makulaödem off label eingesetzt werden.

Vorsorge

Am wichtigsten ist eine gute Einstellung des Blutzuckers. Regelmäßige augenärztliche Untersuchungen sind für die rechtzeitige Erkennung sich anbahnender Augenschäden von entscheidender Bedeutung. Bei einem bekannten Diabetes sollten jährliche Kontrollen durchgeführt werden. Bestehen bereits Netzhautveränderungen, sind engere Kontrollintervalle von 2–6 Monaten notwendig.

Von: Dr. rer. nat. Katharina Munk

Glaskörpereinblutungen

Glaskörpereinblutungen: Einblutung in den Glaskörperraum infolge einer Verletzung, einer (altersbedingten) Glaskörperabhebung, einer Retinopathie oder eines zentralen Netzhautvenenverschlusses. Die verminderte Transparenz des Glaskörpers führt zu einer Verschlechterung bis hin zum Verlust der Sehleistung.

Leitbeschwerden

  • Plötzliches Sehen von schwarzen Schatten, einem Mückenschwarm oder Rußregen
  • Visusminderung.

Das macht der Arzt

Der Augapfel wird mit einem Augenspiegel oder einem Kontaktglas untersucht, bei stärkeren Blutungen ist eine Ultraschalluntersuchung nötig.

Die Behandlung richtet sich nach den Ursachen der Blutung. Sollten sich Glaskörpereinblutungen auch nach 2–3 Monaten nicht von allein auflösen, wird der Augenarzt zu einer Entfernung des Glaskörpers (Vitrektomie) raten.

Von: Dr. rer. nat. Katharina Munk

Glaskörperentzündung und andere Entzündungen des Augeninneren

Entzündungen des Augeninneren einschließlich des Glaskörpers treten hauptsächlich nach Operationen oder Verletzungen auf. Je nach beteiligten Strukturen werden sie Glaskörperentzündung (Vitritis) oder Uveitis (Entzündung von Aderhaut, Regenbogenhaut und Ziliarkörper) genannt. Charakteristisch ist die Sehverschlechterung und ein tiefer, dumpfer Augenschmerz. Die Beschwerden setzen plötzlich ein. Nur wenn Pilze der Erreger sind, beginnen sie schleichend über Tage bis Wochen.

Die Erkrankung

Die Uveitis ist eine oft chronisch und in Schüben verlaufende Entzündung der Aderhaut. Ihre Ursachen sind weitgehend unerkannt, Autoimmunprozesse werden verantwortlich gemacht. Die Therapie ist langwierig; es kommen Kortison (als Tabletten oder Infusionen) und Immunsuppressiva zum Einsatz. Dennoch entstehen durch die Vernarbungen der Aderhaut zum Teil große Sehverluste.

Das macht der Arzt

Bei aggressiven Erregern droht unbehandelt innerhalb weniger Stunden die Erblindung. Entsprechend ist die Therapie aggressiv und erfolgt über alle „Kanäle": lokal am Auge, systemisch mit Tabletten oder intravitreal (in den Glaskörper hinein), gegebenenfalls wird eine Vitrektomie durchgeführt.

Von: Dr. rer. nat. Katharina Munk

Grauer Star

Grauer Star (Katarakt): Trübung der Linse mit je nach Ausdehnung und Lage beeinträchtigter Sicht. Mit 20 bis 25 Millionen betroffenen Menschen ist der Graue Star weltweit die häufigste Erblindungsursache. Länder und Regionen nahe am Äquator mit intensiver Sonneneinstrahlung (v. a. in Afrika) sind besonders betroffen. Der Altersstar (senile Katarakt, Cataracta senilis) stellt mit 90 % die häufigste Form dar. Sie ist im hohen Lebensalter extrem häufig: Bei mehr als der Hälfte der Menschen über 80 Jahre ist eine Linsentrübung nachweisbar.

Die Behandlung besteht im operativen Austausch der getrübten Linse mit einer klaren Kunstlinse. Diese Operation ist sehr sicher.

Symptome und Leitbeschwerden

  • Schlechtes Sehen in der Nacht, in geschlossenen Räumen Bedürfnis nach hellerem Licht und stärkeren Lampen
  • Über Jahre abnehmendes Sehvermögen, alles wird unscharf
  • Verminderte Kontraste und Farbwahrnehmung; alles "grau in grau"
  • Im Hellen vermehrte Blendung
  • Eventuell Sehen von Doppelbildern
  • Bei genauerem Hinsehen Trübung einer oder beider Linsen (Spiegel oder Partner)

Wann zum Arzt

In den nächsten Tagen oder Wochen, wenn

  • die genannten Beschwerden auftreten.

Die Erkrankung

Der Graue Star lässt sich nach den Ursachen in verschiedene Formen einteilen:

Formen

Altersstar. Die voranschreitende Trübung ist wie die Alterssichtigkeit ein normaler Alterungsprozess der Linse. Warum bei einem Betroffenen die Trübung schneller und ausgeprägter und bei einem anderen langsamer und weniger stark eintritt, ist noch nicht geklärt.

Der Augenarzt differenziert den Befund nach Lage der Trübung in der Linse (Rinden-Katarakt, Kern-Katarakt, Christbaumschmuck-Katarakt, Kapsel-Katarakt) und nach dem Reifegrad (Cataracta immatura, Cataracta matura, Cataracta hypermatura).

Grauer Star bei Allgemeinerkrankungen. Hier tritt die Erkrankung als Folge z. B. eines Diabetes oder einer Neurodermitis auf. Patienten mit jahrelanger Kortisontherapie sind ebenfalls oft betroffen.

Strahlenbedingter Grauer Star. Auch energiereiche Strahlen verschiedenster Quellen verursachen eine Linsentrübung. Der durch Infrarot-Strahlung hervorgerufene Katarakt bei Hochofen-Arbeitern oder Glasbläsern (Feuerstar, Glasmacherstar oder Wärmestar) ist als Berufskrankheit anerkannt. Auch UV-Strahlen und ionisierende Strahlen beschleunigen die Alterung der Augenlinse, so dass die Linsen eintrüben. Besteht zusätzlich eine Fehlernährung, tritt der Katarkt schon im Kindesalter auf; was etwa in armen und kaum entwickelten äquatornahen Regionen Zentralafrikas häufig zu beobachten ist.

Weitere physikalische Ursachen für einen Grauen Star sind Starkstromunfälle oder Blitzschlag.

Selten sind schließlich angeborene Formen. Neugeborene, die sich im Mutterleib mit dem Rötelnvirus infiziert haben (Rötelnembryopathie), kommen schon mit einer Linsentrübung auf die Welt. Beim angeborenen Galaktokinasemangel, einer schweren erblich bedingten Stoffwechselstörung, entwickelt sich der Katarakt im frühen Säuglingsalter.

Diagnosesicherung

Die Diagnose "Grauer Star" und die Einordnung nach Art und Lokalisierung der Trübung erfolgen durch den Augenarzt mithilfe der Spaltlampe. Fortgeschrittene Trübungen sind bereits bei bloßer Betrachtung des Auges erkennbar.

Differenzialdiagnosen

Eine allmähliche Sehverschlechterung vor allem beim alten Patienten kommt auch bei der altersbedingten Makuladegeneration vor.

Behandlung

Operative Behandlung

Die einzige wirksame Therapie zur Behandlung des Grauen Stars ist die operative Entfernung der Linse – sie ist mit etwa 800.000 operierten Augen der häufigste chirurgische Eingriff in Deutschland. Bei beidseitig auftretendem Grauen Star operiert man in der Regel zunächst das schlechtere Auge. Die Operation kann, wenn es der Zustand des Patienten erlaubt und die postoperative Versorgung sichergestellt ist, ambulant erfolgen. Es ist sinnvoll, dafür einen Arzt zu wählen, der diese Operation in großer Zahl durchführt (high volume surgery). Die anschließende Betreuung übernimmt dann wieder der behandelnde Augenarzt. Unter diesen Bedingungen beträgt die Komplikationsrate weniger als 1 %.

Zeitpunkt der Operation

Da der Linsenaustausch ein Routineeingriff mit sehr geringem Risiko ist, wartet man mit der Operation nicht, bis der Star "reif" ist. Der richtige Zeitpunkt für die OP hängt davon ab, wie stark die Linsentrübung die Lebensqualität beeinträchtigt, ob sie das Fahren bei Nacht einschränkt oder die Teilnahme am Straßenverkehr gefährdet.

Bei Patienten unter 60 Jahren ist allerdings zu bedenken, dass mit dem Verlust der körpereigenen Augenlinse jegliche Akkomodationsfähigkeit verloren geht: das heißt das Auge hat keinerlei Möglichkeit mehr, auf eine bestimmte Nähe "scharfzustellen". Liegen bei Patienten unter 60 Jahren keine weiteren Einschränkungen des Alltags durch den Grauen Star vor, raten viele Augenärzte zum Abwarten bis Mitte 60: Ab diesem Zeitpunkt ist auch die Flexibilität der natürlichen Linse meist durch Alterungsprozesse schon so reduziert, dass eine Akkomodation kaum noch möglich ist und der Austausch gegen die starre Kunstlinse diesbezüglich keine Nachteile mehr hat. Im Zweifelsfall kann die Rest-Akkomodationsfähigkeit genauer bestimmt werden.

In der Zwischenzeit sind regelmäßige Kontrollen wichtig, um eine Verschlechterung frühzeitig zu erkennen. Und zu lange sollte man mit der Operation auch nicht warten - in sehr fortgeschrittenem Stadium hat der Eingriff ein höheres Risiko für die sonst seltenen Komplikationen.

Angeborener Grauer Star. Ganz anders sieht es aus bei Kindern: Säuglinge mit Katarakt müssen aufgrund der Erblindungsgefahr frühzeitig neue Linsen erhalten. In der Regel erfolgt die Katarakt-Operation bei ihnen nach dem 6. Lebensmonat.

Operationsmethoden

Extrakapsuläre Kataraktextraktion (ECCE): Sie ist heute die in Europa am häufigsten angewandte Operationsmethode und wird in örtlicher Betäubung durchgeführt, entweder mit Augentropfen oder einer Injektion. Bei der ECCE schneidet der Arzt das Auge 3–5 mm lang auf (Tunnelschnitt, ohne anschließende Naht) und eröffnet die vordere Linsenkapsel. Mit einer Hochfrequenz-Ultraschallsonde zerkleinert er den harten Kern der Linse und saugt ihn ab, anschließend auch die weichere Linsenrinde mit einem speziellen Saug-Spül-Verfahren. Die hintere Linsenkapsel und die Aufhängefasern der Linse bleiben erhalten. Dadurch kann die künstliche Hinterkammerlinse, die die entfernte Linse ersetzen soll, stabiler in den leeren, vorher noch gereinigten Kapselsack implantiert werden.

Femtosekundenlaser-Kataraktoperation: Hier wird die Kataraktoperation mit Hilfe eines computerunterstützten, besonders leistungsstarken Lasers durchgeführt. Dies ermöglicht noch präzisere Schnitte als die manuelle Schnittführung, was letztendlich gewebeschonender ist.

Weitere Korrekturen

Je nach Operationsverfahren lassen sich bei einer Katarakt-Operation auch weitere Sehfehler gleich mitkorrigieren. So kann der Arzt z. B. bei der Femtosekundenlaser-Operation eine Hornhautverkrümmung in gleicher Sitzung mitbehandeln.

Kunstlinsen

Auch die Wahl der Kunstlinse bietet etliche Möglichkeiten, weitere Sehfehler mit zu korrigieren. Dabei ist jedoch zu beachten, dass die Krankenkassen zur Therapie des Grauen Stars in der Regel nur die Kosten für monofokale Linsen übernehmen. Zur Wahl stehen

  • monofokale Linsen (Einstärkenlinsen)
  • Multifokallinsen (Bifokal- und Trifokallinsen, mit denen scharfes Sehen in der Nähe und in der Ferne möglich ist)
  • Torische Linsen (zur gleichzeitigen Korrektur einer Hornhautverkrümmung)
  • Multifokal-torisch-asphärische Linsen (Linsen die sowohl das Sehen in der Nähe als auch in der Ferne ermöglichen und eine Hornhautverkrümmung ausgleichen)

Monofokale Linsen. Die Stärke der eingesetzten Kunstlinse wird individuell berechnet, damit sich vorher bestehende Fehlsichtigkeiten wie die Weit- oder Kurzsichtigkeit ganz oder teilweise ausgleichen. Da die Kunstlinse keine Naheinstellung (Akkomodation) vornehmen kann, muss sich der Patient vor der Operation entscheiden, ob seine neuen Linsen auf Sehen in die Ferne, Sehen in die Nähe oder Sehen im Arbeitsbereich (entspricht einer Armlänge = ca. 75-80 cm) eingestellt wird. Für die übrigen Bereiche, in dem er unscharf sieht, wird nach Einheilen der Kunstlinse eine Gleitsichtbrille angepasst.

Multifokallinsen. Ähnlich wie bei Gleitsichtbrillen ermöglichen Bifokal- oder auch Trifokallinsen das scharfe Sehen in mehreren Bereichen. Bifokallinsen bietet scharfes Sehen in der Nähe (Lesen) und in der Ferne. Trifokallinsen haben zusätzlich einen Brennpunkt im Intermediärbereich und erleichtern die Arbeit am PC, das Ablesen von Preisschildern und Amaturen oder Navigationsgeräten im Auto. Eine Brille ist nach dem Einsatz von Multifokallinsen meist nicht mehr nötig. Liegt beim Betroffenen eine Hornhautverkrümmung vor, müssen Multifokal-torische Linsen gewählt werden, "normale" Multifokallinsen sind für Menschen mit Hornhautverkrümmung nicht geeignet.

Torische Linsen. Diese Linsen gleichen eine Hornhautverkrümmung aus, es gibt sie als monofokale oder multifokale Linsen.

Komplikationen

Da bei einer ECCE die hintere Linsenkapsel im Auge verbleibt, kann sie sich in 50 % aller Fälle verdichten, und es kommt innerhalb von 5 Jahren zu einer Kapselfibrose, die aber problemlos mit einem Laser entfernt werden kann.

Seltene, aber schwere Komplikationen bei allen Katarakt-Operationen sind die Endophthalmitis (Infektion des Augeninneren) oder eine massive Aderhautblutung (in weniger als 1 % aller Grauer-Star-Operationen).

Prognose

Unbehandelt endet eine Linsentrübung immer in Erblindung. Das Risiko, nach einer Kataraktoperation einen irreparablen Sehverlust bis hin zur Erblindung zu erleiden, liegt dagegen bei unter 0,1 %.

Ihr Apotheker empfiehlt

Was nach der Operation zu beachten ist

Um unbeabsichtigten Druck oder Reiben zu verhindern, wird das Auge in den ersten Tagen nachts mit einer festen Siebklappe abgeklebt. In den ersten Wochen nach einer Star-Operation ist das Innere des Auges gereizt. Diese Reizung wird mit kortisonhaltigen Augentropfen oder -salben, anfangs in Kombination mit Antibiotika, behandelt. Es ist wichtig, dass Sie die Tropfen konsequent nach Verordnung des Arztes anwenden.

In den ersten Wochen nach der Operation müssen Sie Druckbelastungen, d. h. Bücken oder Tragen starker Lasten sowie anstrengende Tätigkeiten, völlig vermeiden. Eine Brillenkorrektur sollte frühestens 6 Wochen nach der Operation erfolgen, weil die Sehleistung innerhalb dieses Zeitraums noch schwankt (postoperativer Astigmatismus).

Vorsichtiges Waschen von Haaren und Gesicht sind schon wenige Tage nach der Operation wieder erlaubt. Achten Sie in den ersten Wochen aber darauf, dass keine Seife in das Auge kommt. Auch Schminke und Kosmetika im Augenbereich sind für die ersten 4 Wochen nach der Operation verboten. Auf Schwimmbad- oder Saunabesuch sollten Sie bis zur kompletten Abheilung nach 6-8 Wochen ganz verzichten.

Bei Schmerzen, Sehminderung oder Lichtblitzen sofort den Augenarzt aufsuchen!

Komplementärmedizin

Auch wenn die WHO der Akupunktur einen Stellenwert zur Behandlung des Grauen Stars einräumt, stellt das Verfahren keine Alternative zur Operation dar. Gleiches gilt für die Homöopathie, die eine fortschreitende Trübung ebenfalls nicht verhindert.

Von: Dr. rer. nat. Katharina Munk in: Gesundheit heute, herausgegeben von Dr. med. Arne Schäffler. Trias, Stuttgart, 3. Auflage (2014). Überarbeitung und Aktualisierung: Dr. med. Sonja Kempinski

Grüner Star

Grüner Star (Glaukom): Schädigung des Sehnervs durch chronisch erhöhten Augeninnendruck. Der grüne Star verläuft anfänglich ohne Symptome, nur durch Früherkennungsuntersuchungen und eine den Augeninnendruck senkende Therapie kann der drohende Sehverlust vermieden werden. In den Industrienationen ist der Grüne Star die häufigste Erblindungsursache, in Deutschland sind etwa 900 000 Menschen daran erkrankt.

Symptome und Leitbeschwerden

  • Meist keine!
  • Erst im späten Stadium: blinde Flecke, Ausfälle im Gesichtsfeld, meist punktuell oder bogenförmig und zunächst beschränkt auf den Randbereich des wahrgenommenen Bildes.

Im akuten Anfall:

  • Harter Augapfel
  • Schmerzhaftes rotes Auge
  • Farbige Ringe um Lichtquellen, verschwommenes Sehen
  • Übelkeit und Erbrechen.

Wann zum Arzt

In den nächsten 2 Tagen, wenn

  • Sie Grüner-Star-Patient sind und Veränderungen auftreten.

Sofort in die Augenklinik oder den Notarzt rufen, bei

  • starkem Augapfelschmerz, hartem Augenbulbus, rascher ein- oder beidseitiger Sehverschlechterung.

Die Erkrankung

Krankheitsentstehung

Die beiden Hohlräume im vorderen Bereich des Auges heißen Augenkammern: Die vordere Augenkammer liegt zwischen Hornhaut und Iris, die hintere Augenkammer zwischen Iris und Glaskörper. In den beiden Augenkammern befindet sich eine Flüssigkeit, das Kammerwasser. Das im Ziliarkörper gebildete Kammerwasser enthält Nährstoffe für die Linse und die Hornhaut und hält das Auge "sauber", indem es auf seinem Weg in den Körperkreislauf mögliche Schadstoffe mitnimmt und aus dem Auge entfernt. Das Kammerwasser ist zudem verantwortlich für den Augeninnendruck: Dieser liegt beim Gesunden zwischen 10 und 20 mmHg. Er steigt an, wenn der Abfluss des Kammerwassers behindert ist, z. B. durch einen zu engen Kammerwinkel, durch Ablagerungen oder sonstige Veränderungen im schwammartigen trabekulären Maschenwerk oder wenn zu viel Kammerwasser produziert wird.

Durch den zu hohen Augeninnendruck wird der Sehnerv geschädigt und stirbt ab. Dadurch entstehen Ausfälle im Gesichtsfeld, zunächst unbemerkt am äußeren Rand. Schreiten die Schädigungen weiter fort, entstehen immer größere Ausfälle, bis das Auge schließlich erblindet (absolutes Glaukom).

Die typischen Schädigungen des Sehnerven können auch bei noch-normalen Augeninnendruckwerten entstehen: In diesen Fällen sind z. B. ein niedriger Blutdruck, Gefäßkrämpfe wie bei einer Migräne und/oder eine familiäre Veranlagung ursächlich.

Formen

Verschiedene Formen des grünen Stars lassen sich unterscheiden; das primäre chronische Offenwinkelglaukom und das Normaldruckglaukom sind die häufigsten Formen.

Primäres chronisches Offenwinkelglaukom (POWG, Weitwinkelglaukom): Es bleibt meist lange unerkannt und ist deshalb besonders gefährlich. Der Augeninnendruck ist mit 20–25 mmHg erhöht, der Kammerwinkel unverändert ("Offenwinkel"), aber im trabekulären Maschenwerk finden sich Ablagerungen, die den Abfluss des Kammerwassers erschweren.

Normaldruckglaukom: In einem Drittel der Fälle findet sich bei sonst gleichen anatomischen Befunden ein Augeninnendruck unter 20 mmHg (Normaldruckglaukom). Früher hielt man Werte bis 20 mmHg für unbedenklich. Inzwischen weiß man, dass es auch Patienten gibt, bei denen es bei einem niedrigen Druck zu Schäden kommt. Andererseits gibt es Formen eines erhöhten Drucks, die lange Zeit keine Schäden verursachen (okuläre Hypertension) und erst spät zum grünen Star führen. Man geht daher davon aus, dass bei der Entstehung des grünen-Star-Schadens in diesen Fällen nicht der Augeninnendruck, sondern die Durchblutung des Sehnervs die entscheidende Rolle spielt.

Seltener sind die drei folgenden Formen:

Akutes Winkelblockglaukom (Akuter Glaukomanfall, Engwinkelglaukom): Der Augendruck steigt plötzlich, Werte von über 50 mmHg sind häufig. Bei einem Auge mit einer flachen Vorderkammer bzw. einem engen Kammerwinkel ist der Abfluss des Kammerwassers anatomisch erschwert ("Winkelblock"). Typischerweise entsteht ein akutes Winkelblockglaukom durch Pupillenerweiterung in dunkler Umgebung, in einer Schreck- oder Angstreaktion sowie beim abendlichen Fernsehen. Durch die plötzliche Pupillenweitstellung verlegt die Regenbogenhaut den Kammerwinkel, der Abfluss wird blockiert. Ein akutes Winkelblockglaukom kann auch durch eine medikamentöse Pupillenweitstellung, z. B. mit Atropin, ausgelöst werden. Daher beurteilt der Augenarzt vor jeder routinemäßigen Pupillenerweiterung mit der Spaltlampe die Tiefe der Vorderkammer.

Hinweis: Ein akutes Winkelblockglaukom ist ein Notfall und muss sofort medizinisch versorgt werden!

Chronisches Winkelblockglaukom. Der Augeninnendruck ist mehr oder weniger permanent erhöht, weil der Abfluss durch Verklebungen und Verwachsungen des Kammerwinkels erschwert ist. Das chronische Winkelblockglaukom kann in einen akuten Glaukomanfall übergehen.

Sekundäres Glaukom: Es entsteht als Folge anderer Erkrankungen, z. B. durch Retinopathie oder einen zentralen Netzhautvenenverschluss. Auch einige Medikamente (Kortison, Antidepressiva) können ein akutes Winkelblockglaukom auslösen.

Risikofaktoren

Manche Medikamente erhöhen aufgrund ihres Wirkmechanismus den Augeninnendruck:

  • Kortison, sowohl als orale Therapie als auch als Augentropfen
  • Biperiden (Akineton®, Parkinson-Medikament)
  • Atropin (z. B. als pupillenerweiternde Augentropfen)
  • Imipramin (trizyklisches Antidepressivum)
  • Medikamente gegen Erbrechen und Schwindel, wie z. B. Vertigo Vomex® oder Dimenhydrinat
  • Krampflösende Schmerzmittel (z. B. Butylscopolamin in Buscopan®)
  • Abschwellende Nasentropfen wie z. B. Olynth® oder Otriven®
  • Anticholinergika wie Propiverin (z. B. Mictonorm®) oder Darifenacin (z. B. Emselex®), Medikamente gegen Blasenstörungen.

Diagnosesicherung

Der Augenarzt bestimmt den Augeninnendruck mithilfe der Tonometrie und beurteilt die vorderen Augenabschnitte mit der Spaltlampe. Bei der Kammerwinkeluntersuchung mit dem Kontaktglas zeigt sich, ob der Kammerwinkel eng oder normal gebaut ist. Das Ausmaß der Schäden an den Nervenfasern beurteilt der Arzt anhand der Gesichtsfelduntersuchung. Die Ausfälle im Gesichtsfeld werden dokumentiert, um den Verlauf der Erkrankung festzuhalten und gegebenenfalls die Therapie zu ändern.

Eine besondere Bedeutung kommt der Beurteilung des Sehnervs durch eine Spiegelung des Augenhintergrunds zu. Durch den Untergang der Nervenfasern verändert sich die Papille, ihre Schädigung ist meist schon einige Zeit vor den ersten Gesichtsfeldausfällen nachweisbar: Es wird eine immer deutlicher werdende Vertiefung und damit eine Verlegung der Gefäße sichtbar. Neuere Untersuchungsgeräte (z. B. Heidelberg-Retina-Tomographie, HRT) können diesen Prozess frühzeitig festhalten, die Kosten werden zwar von den meisten privaten, nicht aber von den gesetzlichen Krankenkassen getragen.

Differenzialdiagnosen

Akuter Glaukomanfall: Zentralarterienverschluss, Clusterkopfschmerz, Uveitis.

primäres chronisches Offenwinkelglaukom: Retinitis pigmentosa.

Behandlung

Akuter Glaukom-Anfall

Bei diesem Notfall muss sofort der Augeninnendruck gesenkt werden. In Frage kommen dazu Augentropfen wie z. B. Pilocarpin und die gleichzeitige intravenöse Gabe von Beta-Blockern oder Azetazolamid, einem Carboanhydrasehemmer. In manchen Fällen infundiert der Arzt auch Mannitol. Gegen die starken Schmerzen erhält der Patienten Schmerzmittel, in der Regel auch intravenös.

In der Augenklinik wird das Auge dann nach erfolgreicher Drucksenkung meist operiert, z. B. mit einer Iridektomie (siehe unten). Weil die anatomischen Verhältnisse an beiden Augen ähnlich sind, droht auch an dem nicht betroffenen Auge ein Glaukom-Anfall. Um dies zu verhüten, bohren die Augenärzte mit Hilfe eines Lasers prophylaktisch ein kleines Loch in die Iris (Iridotomie, siehe unten).

Pharmakotherapie

Um den Augeninnendruck zu senken, werden Augentropfen mit unterschiedlichen Wirkmechanismen verwendet, z. B.

  • Betablocker wie Timolol, Betaxolol, Levobunolol, Metipranolol. Sie hemmen die Beta-Rezeptoren im Ziliarkörper, über die die Produktion des Kammerwassers gesteuert wird, und senken dadurch die Kammerwassersekretion.
  • Alpha-Agonisten wie Brimonidin, Clonidin. Sie senken die Produktion des Kammerwassers und bewirken eine Zusammenziehung des Ziliarmuskels, wodurch sie den Abfluss des Kammerwassers verbessern.
  • Prostaglandine wie Latanoprost, Bimatoprost. Sie entspannen den Ziliarmuskel und verbessern so den Abfluss des Kammerwassers.
  • Carboanhydrasehemmer wie Brinzolamid, Dorzolamid. Sie senken die Produktion des Kammerwassers, indem sie das dafür verantwortliche Enzym Carboanhydrase hemmen. Außerdem sollen sie die Durchblutung der Sehnervendirekt verbessern. Azetazolamid kann im akuten Anfall intravenös verabreicht werden.
  • Cholinergika wie Pilocarpin. Es verengt die Pupille, wodurch sich der Kammerwinkel aufweitet und das Kammerwasser besser abfließt. Pilocarpin wird beim akuten Glaukomanfall eingesetzt.

Je sorgfältiger die Tropfengabe und je zuverlässiger die Kontrollen durchgeführt werden, desto besser sind die Aussichten, das Augenlicht zu erhalten. In 90 % der Fälle senkt die Einzelgabe oder die Kombination mehrerer Präparate den Augeninnendruck. Ansonsten wird eine Laserbehandlung oder eine Operation durchgeführt.

Operative Behandlung

Die operative Behandlung zielt darauf ab, den Abfluss des Kammerwassers zu verbessern und dadurch den Druck vom Sehnerv zu nehmen. Welches der vielen verschiedenen Verfahren am besten passt, hängt von der Art des Glaukoms und vom Angebot der Augenklinik ab.

Argon-Laser-Trabekuloplastik (ALT): Im Kammerwinkel werden mit dem Laserstrahl 50 bis 100 kleine Laserherde gesetzt. Diese vernarben, wodurch sich das umliegende Trabekelwerk zusammenzieht und die Zwischenräume gedehnt werden, durch die das Kammerwasser besser abfließen kann. Diese Behandlung wird ambulant durchgeführt und ist schmerzfrei. Sie hält etwa 1–2 Jahre vor und kann mehrmals wiederholt werden.

Eine weitere Laserbehandlung ist die Trabekulotomie. Hierbei setzt man mit dem Eximer-Laser 6 bis 8 Löcher in das Trabekelwerk, um den Abfluss zu verbessern.

Hinterkammer-Vorderkammer-Shunt: Um Druckdifferenzen zwischen vorderer und hinterer Augenkammer auszugleichen (z. B. beim akuten Winkelblockglaukom) wird ein Shunt (Verbindung) zwischen beiden Kammern angelegt, durch die das Kammerwasser abfließen kann:

Dafür stanzt der Arzt bei der YAG-Laseriridotomie mit einem Laser ein kleines Loch in die Regenbogenhaut (Iridotomie), ohne das Auge zu eröffnen. Diese Behandlung wird nicht wiederholt. Ein ähnlicher Durchfluss wird mit Hilfe der Iridektomie operativ bei einem akuten Winkelblockglaukom geschaffen. Unter Vollnarkose oder örtlicher Betäubung eröffnet der Arzt das Auge und schneidet ein kleines Loch in die Regenbogenhaut (Iridektomie).

Fistulierender Eingriff (filtrierender Eingriff): Durch ein Loch in der Lederhaut wird ein zusätzlicher Kammerwasserabfluss geschaffen. Das Kammerwasser fließt von der Vorderkammer am trabekulären Maschenwerk vorbei, unter der Bindehaut bildet sich ein kleines Depot ("Sickerkissen"). 80–85 % der fistulierenden Eingriffe senken den Augeninnendruck dauerhaft.

Mikroinvasive Glaukomchirurgie (MIGS) mit Stent-Implantat: Hier baut der Arzt einen winzigen Titan-Stent in die Vorderkammer des Auges ein, so dass das Kammerwasser wieder auf dem natürlichen Weg über den Schlemm´schen Kanal abfließen kann.

Prognose:

Der Grüne Star führt unbehandelt zur Erblindung. Durch eine lückenlose Therapie mit den passenden Augentropfen lässt sich der Augeninnendruck jedoch meist gut kontrollieren.

Die Glaukom-Chirurgie kann einen einmal eingetretenen Sehverlust nicht rückgängig machen, sondern nur das vorhandene Sehvermögen erhalten. Der Eingriff selbst birgt je nach Methode verschiedene Risiken, z. B. das Infektionsrisiko bei operativen Eingriffen.

Ihr Apotheker empfiehlt

Ist bei Ihnen ein erhöhter Augeninnendruck bekannt, informieren Sie Ihre behandelnden Ärzte (Hausarzt, Urologe) davon, vor allem wenn Sie neue Medikamente verschrieben bekommen. Im Zweifel fragen Sie Ihren Apotheker, wenn Sie ein Rezept einlösen, ob sich ein Medikament mit Ihrem Glaukom verträgt.

Komplementärmedizin

In der Akutbehandlung eines Winkelblockglaukoms mit hohen Augeninnendruckwerten hat die Komplementärmedizin keinen Platz. Der damit verbundene Zeitverlust könnte Ihnen das Augenlicht kosten!

  • Einige Therapeuten empfehlen Akupunktur zur Verbesserung der Durchblutung und zur Senkung eines mäßig erhöhten Augeninnendrucks – die Wirksamkeit ist bislang nicht nachgewiesen.
  • Die Homöopathie empfiehlt die Konstitutionstherapie zur Regulierung eines erhöhten Augeninnendrucks, die Wirkung ist aber nicht belegt.

Prävention

Ab dem 40. Lebensjahr steigt die Wahrscheinlichkeit deutlich, an einem grünen Star zu erkranken. Daher empfiehlt der Berufsverband der Augenärzte Deutschlands allen Personen über 40 Jahren, eine Vorsorgeuntersuchung wahrzunehmen. Sie sollte alle 2–3 Jahre durchgeführt werden, wird jedoch nicht von den Krankenkassen bezahlt.

Weiterführende Informationen

  • www.dgk.de – Internetseite des Deutschen Grünen Kreuzes e. V., Marburg: Für das Suchwort Glaukom werden Ihnen zahlreiche Informationen angezeigt.
  • www.glaukom.de – Internetseite des von Augenärzten ins Leben gerufenen Initiativkreises zur Glaukomfrüherkennung e.V., Germering: Die Seite bietet eine Vielzahl an Artikeln und Informationsmaterialien zur Erkrankung und den möglichen Vorsorge- und Früherkennungsmaßnahmen sowie Buch- und Linktipps und Kontaktdaten zu Selbsthilfegruppen.
  • I. Strempel: Glaukom- mehr als ein Augenleiden: Ratgeber für Patienten mit Grünem Star. Kaden Verlag, 2017. Medizinisch fundierter Ratgeber mit Informationen über konventionelle und ergänzende Therapien.

Von: Dr. rer. nat. Katharina Munk in: Gesundheit heute, herausgegeben von Dr. med. Arne Schäffler. Trias, Stuttgart, 3. Auflage (2014). Überarbeitung und Aktualisierung: Dr. med. Sonja Kempinski

Netzhautablösung

Netzhautablösung (Ablatio retinae, Amotio retinae): Ablösung der lichtempfindlichen Photorezeptorschicht der Netzhaut von dem darunter liegenden Pigmentepithel. Die Netzhautablösung führt zu Gesichtsfeldausfällen und schreitet unbehandelt bis zur Erblindung des Auges fort. Daher werden abgelöste Netzhautpartien möglichst frühzeitig gelasert, d. h. durch punktförmige Entzündungsprozesse wieder "angeklebt".

Symptome und Leitbeschwerden

  • Frühsymptome: Sehen von Lichtblitzen, helles Flimmern (meist einseitig und im Dunkeln deutlicher als im Hellen), viele dunkle Punkte ("Rußregen"), Spinngewebe
  • Bei bereits vorhandener Ablösung: Auftreten einer Mauer oder eines Schattens in dem der abgelösten Netzhautpartie entsprechenden Teil des Gesichtsfelds
  • Wenn der gelbe Fleck (Makula) betroffen ist: unscharfes, verzerrtes und erschwertes Sehen
  • Keine Schmerzen, allenfalls Kopfschmerzen, wenn das Sehen mühsamer wird.

Wann zum Arzt

Am nächsten Tag, wenn

  • die oben genannten Frühsymptome auftreten.

Sofort, wenn

  • Sie schwarze Schatten, eine Wand oder einen Vorhang wahrnehmen oder die Sehschärfe plötzlich deutlich schlechter ist (am Wochenende oder in der Nacht die nächste Augenklinik aufsuchen).

Die Erkrankung

Krankheitsentstehung

Die Netzhaut besteht anatomisch aus zwei Schichten: der lichtempfindlichen Photorezeptorschicht und dem Pigmentepithel. Das Pigmentepithel ist zwar mit der darunterliegenden Aderhaut fest verwachsen, mit der lichtempfindlichen Photorezeptorschicht aber nur im Bereich des Sehnervaustritts und am Ziliarkörper. An den übrigen Stellen wird der enge Kontakt zwischen beiden Schichten durch den Augeninnendruck gewährleistet. Lösen sich Rezeptorschicht und Pigmentepithel voneinander, werden die Sinneszellen der Rezeptorschicht nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt und sterben ab. Unbehandelt schreitet die Ablösung weiter, bis die gesamte Netzhaut betroffen ist: Es droht die Erblindung. Sobald die Makula, die Stelle des schärfsten Sehens, betroffen ist, fällt die Sehleistung stark ab.

Einteilung nach Ursache

Rissbedingte Netzhautablösung (rhegmatogene Ablatio): Bei starker Kurzsichtigkeit oder nach einer Augapfelprellung entstehen kleinste Risse, durch die Glaskörperflüssigkeit eindringt und sich wie ein Keil zwischen die beiden Schichten schiebt. Risse sind die häufigste Ursache einer Netzhautablösung.

Zugbedingte Netzhautablösung (Traktionsablatio): Durch krankhaft veränderte Glaskörperstrukturen, z. B. im Rahmen einer Retinopathie oder einer vorangegangenen Netzhautablösung, bilden sich Verwachsungs- und Narbenstränge, die durch Schrumpfung an der Netzhaut ziehen und so zur Ablösung der Netzhaut führen.

Flüssigkeitsbedingte Netzhautablösung (exsudative Ablatio): Bei einigen Krebserkrankungen (malignes Melanom, Leukämien), Aderhaut- oder Netzhautentzündungen sowie Bluthochdruck gelangt Flüssigkeit aus geschädigten Gefäßen zwischen die Netzhautschichten, wodurch eine Netzhautablösung verursacht wird.

Risikofaktoren

Risikofaktoren für eine Netzhautablösung sind:

  • Starke Kurzsichtigkeit (besonders ab –10 dpt)
  • Vorangegangene Star-Operation
  • Frühere Augenverletzungen
  • bereits abgelaufene Netzhautablösung am anderen Auge
  • Familiäre Neigung
  • Entzündliche Prozesse oder Tumoren
  • Retinopathie.

Diagnosesicherung

Die Diagnose stellt der Augenarzt durch Spiegelung des Augenhintergrunds bei weit gestellten Pupillen. Die Netzhaut erscheint dabei ödematös geschwollen und weißlich statt transparent. Typische Merkmale sind dabei je nach Ursache

  • Rot umrandete Netzhautlöcher bei der rissbedingten Ablösung
  • Graue Stränge und blasenartige Abhebung der Netzhaut bei der zugbedingten Ablösung
  • Blutungen, Fetteinlagerungen oder ein Tumor bei der exsudativen Ablösung.

Differenzialdiagnosen

Glaukom (Grüner Star), Netzhautvenenverschluss, Netzhautarterienverschluss, Glaskörpereinblutungen.

Behandlung

Noch vor 50 Jahren führte eine Netzhautablösung zur Erblindung des Auges oder zumindest zu einer starken Beeinträchtigung der Sehleistung. Die Weiterentwicklung der Operationstechniken und der Einsatz moderner Laser haben die Behandlungsergebnisse deutlich verbessert.

Operative Behandlung

Fast jede Netzhautablösung muss operativ behandelt werden.

  • Kleinere Netzhautlöcher und -risse, durch die es nur zu kleinsten Netzhautablösungen gekommen ist, lasert Der Arzt in einem ambulanten Eingriff: Die Laserstrahlen bewirken rund um den Netzhautdefekt eine Verbrennung, die zu einer Entzündung und Narbenbildung führt. Dadurch wird die Netzhaut an den gelaserten Stellen mit dem Pigmentepithel verklebt (Laserkoagulation) und kann sich nicht mehr weiter lösen.
  • Größere Netzhautlöcher und -risse oder weiter fortgeschrittene Ablösungen der Netzhaut müssen operativ in einer Augenklinik behandelt werden. Eine Wiederanlagerung des Pigmentepithels an die abgehobene Netzhaut wird durch Eindellen des Auges, d.h. von außen nach innen, herbeigeführt. Dabei näht der Augenarzt von außen auf die Lederhaut eine Silikonplombe oder ein Silikonband auf (Cerclage), durch die die abgelösten Stellen aufeinander gepresst werden. Anschließend vereist er die betroffenen Netzhautpartien von außen mit einem Kältestab (Kryosonde) oder koaguliert ("verbrennt") sie von innen mit Laserstrahlen.
  • Reichen diese Maßnahmen nicht aus, wird eine Vitrektomie durchgeführt und die Wiederanlagerung von innen nach außen herbeigeführt. Bei der Vitrektomie führt der Arzt sehr feine Instrumente in den Augapfel ein und entfernt Teile des Glaskörpers bzw. den gesamten Glaskörper. Anschließend füllt er den Augapfel mit einem schwer resorbierbaren Gas oder einem Silikonöl, um die Netzhaut wieder an das Pigmentepithel anzulegen.

Komplikationen

Bei der Laserbehandlung kann es in seltenen Fällen zu einer epiretinalen Fibroplasie kommen. Dabei entsteht eine dünne Membran, die zur Faltenbildung in der Netzhaut führt. Folge sind eine verschlechterte Sehkraft und verzerrte Abbildungen.

Komplikationen bei Augenoperationen sind häufiger als bei einer Laserbehandlung und hängen davon ab, wie weit die Netzhautablösung fortgeschritten ist. Typische Komplikationen sind die Entwicklung einer Linsentrübung (Grauer Star) oder eines Glaukoms (Grüner Star), der Eingriff selbst birgt das Risiko einer Infektion des Augeninneren (Endophthalmitis). Manchmal löst sich die Netzhaut nach dem Eingriff auch wieder, und es muss eine zweite Operation durchgeführt werden.

Prognose

Wird eine Netzhautablösung nicht behandelt, führt sie zur Erblindung. Die Netzhautablösung ist also ein Notfall: Je früher sie erkannt und behandelt wird, desto besser ist die Chance auf Wiederherstellung der Sehfähigkeit.

Ist das Sehzentrum, also die Makula abgelöst, kann auch die operative Wiederanlage der Netzhaut die Sehleistung nicht mehr vollständig herstellen. Die dort sitzenden zentralen Sinneszellen werden schon durch nur vorübergehende Versorgungsstörungen irreparabel geschädigt.

Ihr Apotheker empfiehlt

Was nach der Operation zu beachten ist

Halten Sie sich konsequent an alle Verhaltensregeln Ihres Augenarztes, um dem Heilungsverlauf optimale Bedingungen zu geben. In den ersten Wochen verträgt die Netzhaut z. B. keine Erschütterungen und plötzliche Druckbelastungen: Vermeiden Sie deshalb das Bücken und das Tragen starker Lasten. Wurden Sie mit einem Gas behandelt, dürfen Sie nicht fliegen oder auf Berge steigen, da der veränderte Luftdruck das Gas beeinflusst. In der Regel wird für die ersten 4 Wochen auch das Lesen verboten.

Meist werden nach einer Netzhautoperation Kopfhaltungen vorgegeben: Z. B. Bauchlage beim Schlafen bzw. Liegen oder Kopfsenken beim Aufstehen. Zur Erleichterung der ungewohnten Haltung gibt es Lagerungshilfen in Apotheken und Reformhäusern, bei Genickschmerzen helfen Rotlicht oder Massagen.

Auf Sportarten wie Squash, Bungee-Jumping, Fallschirmspringen, Boxen oder Tauchen muss wegen der kurzfristigen Druckbelastungen lebenslang verzichtet werden.

Prävention

Wenn Risikofaktoren (siehe oben) für eine Netzhautablösung bestehen, empfiehlt sich eine jährliche Kontrolle beim Augenarzt – bei schon sichtbaren ersten Netzhautschäden oder bereits abgelaufener Netzhautablösung alle 3 Monate.

Von: Dr. rer. nat. Katharina Munk in: Gesundheit heute, herausgegeben von Dr. med. Arne Schäffler. Trias, Stuttgart, 3. Auflage (2014). Überarbeitung und Aktualisierung: Dr. med. Sonja Kempinski

Netzhautarterienverschluss

Netzhautarterienverschluss (retinaler Arterienverschluss, Zentralarterienverschluss, ZAV): Durchblutungsstörung in der zentralen Netzhautarterie oder einem ihrer Äste durch einen „abgeschossenen" Embolus oder – selten – durch Entzündungsprozesse in den Kopfarterien, z. B. bei einer Arteriitis temporalis. Arterienverschlüsse haben eine sehr schlechte Prognose und führen in der Regel zur irreversiblen Erblindung.

Ein Verschluss der zentralen Netzhautarterie ist ein augenärztlicher Notfall und erfordert sofortiges therapeutisches Eingreifen.

Leitbeschwerden

  • Schlagartige, einseitige Erblindung („wie ausgeknipst") bei einem Verschluss der Netzhautarterie
  • Plötzlich einseitige Gesichtsfeldausfälle („schwarze Balken") bei einem Verschluss eines Arterienasts
  • Nur selten begleitende Kopfschmerzen.

Die Erkrankung

Wenn durch einen Verschluss der zentralen Netzhautarterie (Arteria centralis retinae) die Netzhaut nicht mehr mit Sauerstoff versorgt wird, erblindet das betroffene Auge innerhalb von einer Stunde vollständig. Die Prognose ist besser, wenn nur ein Ast der Netzhautarterie betroffen ist.

Das macht der Arzt

Die Diagnose erfolgt durch die Spiegelung des Augenhintergrunds. Der Patient wird sofort in die Augenklinik eingewiesen, in der die Therapie mit Maßnahmen zur Blutverdünnung sowie eingeleitet wird. Eventuell kann der Embolus durch eine Fibrinolyse aufgelöst werden.

Meist kann aber das Auge nicht gerettet werden. Entscheidend ist deshalb, das zweite Auge zu retten: Weitere Embolien müssen verhindert werden und die Grunderkrankung durch den Internisten (Herz-Kreislauf- und rheumatologische Diagnostik) und den Neurologen (Doppler-Sonographie der Halsschlagadern) geklärt und behandelt werden.

Von: Dr. rer. nat. Katharina Munk

Netzhautvenenverschluss

Netzhautvenenverschluss (retinaler Venenverschluss, Zentralvenenverschluss, ZVV): Thrombose der zentralen Netzhautvene (Vena centralis retinae) oder eines ihrer Seitenäste mit einseitiger, schmerzloser Sehverschlechterung. Meist sind lokale Blutgerinnsel (Thromben) an Stellen, an denen sklerotische Arterien die benachbarte Vene zusammendrücken, der Auslöser.

Die Erkrankung

Ursache ist in der Regel die für die Arteriosklerose verantwortliche Grunderkrankung wie Diabetes oder Bluthochdruck. Die Prognose ist günstiger als bei einem Netzhautarterienverschluss, die Hälfte der Patienten behält nach einem Venenverschluss ein Sehvermögen von mindestens 50 %.

Das macht der Arzt

Die Behandlung im akuten Stadium erfolgt durch einen Internisten mit blutverdünnenden Medikamenten und/oder Infusionen, um den Hämatokritwert auf unter 38 % zu senken. Die Ursachen der Thrombose müssen geklärt und die Grunderkrankung behandelt werden.

In den Monaten nach einem Netzhautvenenverschluss kann sich durch Gefäßneubildungen ein sekundäres Glaukom entwickeln, deshalb sind monatliche Nachuntersuchungen erforderlich. Eventuell müssen die neu gebildeten Gefäße durch Laser verödet werden (Laserkoagulation).

Von: Dr. rer. nat. Katharina Munk

Sehnerventzündung

Sehnerventzündung (Neuritis nervi optici): Entzündliche Erkrankungen des Sehnervs, entweder im Auge (Papillitis) oder hinter dem Auge (Retrobulbärneuritis) oder mit Beteiligung der Netzhaut in der Umgebung der Papille (Neuroretinitis). Meist bleibt die eigentliche Ursache unklar. Die Sehnerventzündung kann jedoch im Rahmen von Autoimmun- und Systemerkrankungen, Infektionen oder Vergiftungen auftreten.

Bei 75 % der Sehnerventzündungen bleibt die Ursache ungeklärt, mit Ausnahme der Retrobulbärneuritis: Sie ist in 30 % Frühsymptom der Multiplen Sklerose; hauptsächlich sind Frauen betroffen, vor allem zwischen 20 und 45 Jahren.

Leitbeschwerden

  • Schmerz hinter dem Auge, der sich bei Augenbewegungen oder Druck auf den Augapfel verstärkt, oder Kopfschmerzen
  • Rasche, meist einseitige Sehverschlechterung bis hin zur Erblindung
  • Blinde Stelle in der Mitte eines Auges (zunehmendes Zentralskotom)
  • Erheblich gestörtes Farbsehen, Farben werden dunkler und matter wahrgenommen, Kontraste schlechter (Nebel).

Das macht der Arzt

Bei der Spiegelung des Augenhintergrunds zeigt sich dem Augenarzt bei einer Papillitis eine geschwollene und stark durchblutete Papille, der Papillenrand ist unscharf. Handelt es sich um eine reine Retrobulbärneuritis, ist der Papillenbefund dagegen unauffällig: „Der Patient sieht nichts, der Augenarzt auch nicht." Eine Sehnerventzündung führt im betroffenen Auge zu einer Störung der Pupillenreaktion. Normalerweise verengen sich beide Pupillen gleichmäßig, unabhängig davon, auf welches Auge Licht fällt. Bei der Sehnerventzündung fällt die Verengung unterschiedlich stark aus. Beim Swinging-Flashlight-Test prüft der Augenarzt diese Reaktion, indem er dem Patienten in einem verdunkelten Raum nacheinander in beide Augen leuchtet. Das betroffene Auge reagiert schwächer und langsamer als das andere.

Bei der Retrobulbärneuritis besteht immer der Verdacht auf eine Multiple Sklerose. Daher überweist der Augenarzt den Patienten zum Neurologen.

Eine intravenöse und orale Kortison-Stoßtherapie (mit hohen Dosen) beschleunigt das Abklingen der Entzündung, hat aber keinen Einfluss auf das endgültige Sehvermögen. Es kann eine Spontanbesserung innerhalb von 4 Wochen eintreten, häufig findet der Arzt jedoch eine Abblassung der Papille als Zeichen eines Sehnervenschwunds (Optikusatrophie), der mit einem Nachlassen der Sehschärfe oder Gesichtsfeldeinschränkungen verbunden ist.

Komplementärmedizin

Akupunktur. Akupunktur kann den Verlauf einer Sehnerventzündung günstig beeinflussen.

Homöopathie. Die Homöopathie bietet eine Konstitutionsbehandlung zum Abklingen der Entzündung an.

Von: Dr. rer. nat. Katharina Munk